> Les caractéristiques d’une approche intégrée

L’approche intégrée en promotion de la santé a pour objectif « la transformation sociale et économique nécessaire à la résolution des nombreux problèmes de santé communautaires ».

L’Agence de santé publique du Canada et le "Caledon Institute of Social Policy" caractérisent l’initiative communautaire intégrée par ses dimensions :

• globale : elle vise l’amélioration de la qualité de vie des individus, des familles et des communautés en prenant en compte plusieurs problématiques ; elle s’attache à renforcer les capacités d’une communauté, par exemple face à des questions telles que la violence, et à développer des initiatives, par exemple de lutte contre la pauvreté

• multisectorielle : « elle crée des liens entre divers secteurs et favorise la création de réseaux dans toutes les sphères d’activité et niveaux d’expertise qui peuvent influencer la solution et y contribuer »

• à long terme : à partir d’une « problématique stratégique de départ », elle développe les collaborations et le partage d’informations entre secteurs et permet que « des relations durables » s’établissent entre eux

• dynamique : elle mobilise les ressources de l’ensemble des acteurs pour « réaliser le plein potentiel et transformer l’environnement »

• inclusive et équitable : dimension prioritaire, elle intègre tous ceux qui sont concernés par l’enjeu et veille à ce qu’ils puissent exercer une « pleine participation » au sein de la collectivité

• méthodologique : en particulier, « elle est fondée sur des données probantes et/ou pratiques prometteuses », elle planifie un travail réflexif sur l’action, développe « l’apprentissage fondé sur la pratique » et accorde une valeur positive aux changements

> Mettre en œuvre une approche intégrée

Les acteurs peuvent progresser vers une approche intégrée en interrogeant les points suivants concernant le projet qu’ils élaborent :

• cf. schéma ci-dessous

• Quels sont les mécanismes qui encouragent la participation de plusieurs secteurs, la collaboration des individus et de tous les groupes communautaires concernés ?

• Y-a-t-il lieu de développer des services de transports alternatifs? De quel type ?

L’engagement et la mobilisation des acteurs « vers un changement viable à long terme » requièrent des « stratégies d’accompagnement, de communications engageantes et de supports communautaires ». « Les valeurs, les expériences et les comportements sont des bases d’ancrage au changement » à partir desquelles les compétences vont être renforcées selon « une courbe d’apprentissage adaptée à la capacité de changement de chaque personne impliquée ».

Tout au long du projet, la prise en compte des besoins spécifiques des communautés « pour surmonter les barrières auxquelles elles font face » se traduit par la mobilisation de leurs ressources et de leurs compétences communautaires ainsi que le renforcement de leurs capacités « pour faire face aux transformations éventuelles ».

Dans ce cadre, « la capacité de collaboration est déterminante » pour que les différentes compétences se mettent au service du projet collectif ; sera donc développé, en situation d’apprentissage commun, le potentiel de prise de responsabilité et de travail d’équipe des différents acteurs impliqués dans le projet.

« La recherche-action participative » est une stratégie efficace pour l’approche intégrée. Axée sur la participation et la responsabilisation des acteurs concernés « pour identifier des problèmes dans la pratique, mettre en œuvre des solutions, surveiller le processus du changement et évaluer les résultats », elle renforce efficacement la capacité au changement : elle « influence positivement la pratique et favorise le transfert et l’appropriation des connaissances nécessaires à la modification des habitudes et méthodes d’interventions qui assurent un changement social viable ».

Plusieurs questions posées au cours de la planification et la mise en œuvre du projet permettent de s’assurer de la prise en compte des éléments nécessaires à sa progression dans une approche intégrée :

• Les ressources humaines et financières nécessaires pour mettre en œuvre l’initiative sont-elles identifiées et mobilisées ?

• Y a-t-il une compréhension commune claire des valeurs, des principes éthiques, des croyances, des approches d’interventions et de collaborations au sein des équipes impliquées ?

• Quel processus favorise la participation égale de tous les acteurs impliqués ? • Comment les décisions doivent-elles être prises pour maximiser la participation de tous ?

• Un plan de communication continu est-il en place ? Met-il l’accent sur un message partagé et la transparence ?

• Une évaluation intégrée à tous les niveaux et toutes les étapes du projet permet-elle une pratique réflexive des acteurs ?

• Les activités de développement des capacités sont-elles présentes à toutes les étapes de l’initiative ?

Trois erreurs communes sont souvent commises qui pénalisent la réussite d’une approche intégrée :

Pour éviter ces erreurs, la démarche implique de :

1/ Les besoins sont sous-estimés parce qu’un seul secteur est impliqué dans le projet

• Créer des occasions de discussion sur le sujet et inviter les acteurs à exposer leurs points de vue
• S’informer des avis d’experts sur le sujet
• Envisager comment créer des partenariats complémentaires avec des organisations susceptibles d’apporter des compétences diverses

• Identifier comment d’autres projets ont approché le même problème
• Envisager comment contribuer aux collaborations, aux réseaux existants qui s’intéressent à la problématique
• Apprendre d’autres expériences

3/ Les interventions des différents acteurs manquent de cohésion dans leur approche, des étapes importantes ont tendance à être oubliées, l’esprit de collaboration ne se développe pas, la motivation des acteurs se maintient difficilement, le niveau d’engagement et de mobilisation communautaire est faible parce que l’importance du développement des capacités est sous-estimé

• Développer le projet en collaboration avec les personnes concernées dès le départ
• Créer un programme de formation continue des acteurs mobilisés sur le projet
• Introduire dans leurs apprentissages les capacités de collaboration
• Discuter des attentes, de la compréhension communes du projet, clarifier les approches d’interventions, les valeurs et les croyances du groupe
• Évaluer les compétences du groupe selon les besoins de l’initiative
• Clarifier les rôles respectifs
• Créer des ententes de partenariats et d’engagement
• Développer des mécanismes de communication transparents et continus

> La problématique de santé publique

La prévention du VIH chez les gais s’inscrit dans le contexte général de la santé publique. Or, « ce dernier se concentre sur la santé de la population et la promotion de la santé – des disciplines visant à comprendre et à influencer des facteurs sociaux, structuraux et environnementaux plus élaborés qui gouvernent la santé des individus et des groupes ». Mais les politiques et les programmes de prévention du VIH chez les gais manquent des éléments de connaissances nécessaires à cette approche de promotion de la santé, notamment en matière :

- d’études adoptant des cadres renouvelés d’observation et de compréhension concernant les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes. C’est ainsi que « des problèmes de santé et de déterminants sociaux de la santé, qui pourraient influencer le taux d’infections au VIH et qui ont des effets sur la santé générale des communautés gaies, bisexuelles […], ont été relégués au second plan par les chercheurs, les décideurs, les travailleurs de la santé et les responsables des programmes communautaires ». Or, certaines dimensions culturelles complexes évoluent et/ou sont mieux comprises : par exemple les différences entre milieu rural et milieu urbain, "le caractère incertain plus marqué de l’identité sexuelle et des genres chez les jeunes », l’augmentation des sites de rencontre sur Internet, « la population vieillissante ayant davantage de problèmes de santé et de problèmes de santé liés au VIH ».

- de recherches allant au-delà du « thème étroit des changements individuels de comportement liés au VIH ». En effet, les quelques rares études existantes « établissent que les hommes gais sont confrontés à des inégalités considérables dans le domaine de la santé comparé aux hommes hétérosexuels », notamment du fait d’expériences précoces d’isolement et de victimisation. Par exemple, un jeune rejeté par ses parents en raison de son orientation sexuelle doit « trouver un logement, essayer de rester à l’école et trouver des façons de se soutenir financièrement, socialement et psychologiquement. Quelques jeunes se retrouvant dans cette situation sont exposés à plus de violence, de drogues et de situations dans lesquelles ils sont exploités par les autres, ce qui engendre souvent des résultats de santé médiocres ».

- de communication et de partage sur les programmes communautaires novateurs : des approches préventives du VIH doivent être conceptualisées et traduites en programmes concrets, qui tiennent compte des questions de santé et des déterminants sociaux propres à ces populations.

> Les apports du dialogue délibératif

Le dialogue délibératif associant les intervenants impliqués dans la santé des hommes gais et la prévention du VIH a contribué à approfondir les questions relatives aux méthodes d’intervention et aux thèmes de recherche.

La participation de ces nombreux acteurs a aidé :

- à « accroître leurs connaissances des problèmes de santé des hommes gais »

- à « refléter différents points de vue de la santé des gais »

- à « fournir une bonne opportunité de réseautage »

- à accroître leur compréhension d’une approche plus vaste de la santé des hommes gais »

> Les pistes de solution

Le dialogue délibératif a permis d’identifier :

- Des réussites

• La prévention positive, prenant en compte le bien-être au-delà de la seule prévention de la transmission, permet d’atteindre plus efficacement et conjointement de nombreux objectifs de santé. Cette méthode aide à lever des obstacles entre les hommes séropositifs et les hommes séronégatifs, permettant d’accroître la communication et le partenariat.
• La transformation d’actions ciblant la prévention du VIH en actions s’intéressant à la santé des hommes gais et bisexuels permet de prendre en compte des questions telles que le stress, la dépression, l’isolement social, la consommation de drogues, etc., dont les recherches démontrent le rôle important à l’égard du bien-être physique, social, sexuel et  psychologique.

- Des changements

• Partir de l’expérience des nombreux hommes gais menant une vie en santé pour comprendre comment ils y parviennent
• Développer au sein du système éducatif des espaces sécurisants et favorables pour les jeunes, quelle que soit leur orientation sexuelle.

- Des thèmes de recherche

• Des résultats présentés dans un langage clair et facilement utilisables
• Une recherche issue des communautés, mise en pratique dans les programmes et influençant les pratiques de prévention
• L’analyse des nombreuses connaissances nécessaires au changement, disponibles dans les communautés,
• Le resserrement des liens entre les communautés et le milieu universitaire afin d’améliorer les capacités de transfert et d’échange de connaissances disponibles dans les communautés
• Le recueil, la synthèse et l’utilisation des recherches déjà réalisées en vue d’une défense des droits, et du renforcement de la capacité des communautés à faire des demandes de financement
• Un rééquilibrage en faveur des recherches qualitatives au regard de la surreprésentation des recherches épidémiologiques, afin de développer les connaissances sur les comportements, les identités, l’homophobie et d’autres processus et phénomènes complexes ayant des effets sur les besoins en santé

- Des lacunes de recherche

• traitant de l’ensemble des influences socio-structurelles sur la santé des hommes gais
• sur des populations spécifiques
• à différents niveaux : régional et national, communautaire et organisationnel, individuel et comportemental

- Des problèmes structurels

• par exemple, le recueil de données par les bailleurs de fonds ne reflète pas toujours le travail des acteurs : l’accent est mis sur les statistiques telles que « le nombre de préservatifs distribués » ou le « nombre de personnes informées » au détriment des données renseignant ce qui se passe au sein des populations et des communautés.

 

• Il vise l’atteinte d’un tournant décisif : « ce tournant est atteint lorsque les participants passent d’une identification uniquement basée sur leur point de vue et envisagent la possibilité d’une compréhension commune et collective de la question abordée ».

• la recherche d’opportunités d’ateliers et de conférences régionales pour établir un consensus plus détaillé sur la défense des droits, les programmes et la recherche dans le domaine de la santé des hommes gais